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Near miss cosa è

Near miss sicurezza: cos’è un mancato infortunio e come si gestisce

Tempo di lettura stimato: 7 minuti

I “near miss” sono eventi che non hanno comportato lesioni o malattie ma che potenzialmente avrebbero potuto farlo. Scopri come gestirli

I “near miss” sono eventi o situazioni non programmati che non hanno provocato infortuni ma che avevano il potenziale per farlo, dove una conseguenza negativa non si è verificata solo per una serie di circostanze favorevoli e/o casuali.

In ambito di sicurezza, il concetto di “quasi incidente” (spesso citato anche come “quasi collisione”, “quasi sinistro”, o “scampato pericolo”) si riferisce a un evento imprevisto che, pur avendo il potenziale di provocare danni a persone, all’ambiente o alle attrezzature, non provoca effettivamente tali conseguenze. Questi eventi non interrompono le operazioni normali, ma rappresentano importanti indicatori di rischio.

L’Occupational Safety and Health Administration (OSHA) degli Stati Uniti, per esempio, qualifica un quasi incidente come un episodio in cui non si verificano danni a proprietà o lesioni personali, ma in cui un minimo cambiamento nelle circostanze di tempo o di posizione avrebbe potuto facilmente causarli. Questi eventi sono talvolta descritti usando termini come precursori di incidenti, eventi senza lesioni o, nel contesto di oggetti in movimento, quasi collisioni. Un quasi incidente è spesso il risultato di un errore, e solo grazie a determinate circostanze e considerazioni aggiuntive non si trasforma in un disastro.

Se vengono identificati e affrontati in maniera adeguata, rappresentano degli indicatori di rischio molto importanti per migliorare la sicurezza sul lavoro. Infatti, il “near miss” può essere utilizzato come un’opportunità per migliorare le pratiche di sicurezza, eliminare rischi e prevenire incidenti futuri.

La corretta gestione dei “near miss” richiede l’adozione di procedure specifiche per la segnalazione, la raccolta e l’analisi dei dati e l’implementazione di azioni preventive. Con il software specializzato in sicurezza sul lavoro puoi inserire in maniera del tutto descrittiva le misure da realizzare e le procedure di attuazione, all’interno della specifica sezione di programma di miglioramento.

Cos’è il “near miss”?

L’espressione “near miss” può essere tradotta in italiano come mancato incidentemancato infortunio oppure ancora quasi infortunio.

Si tratta di una situazione che si è risolta senza danno per il lavoratore grazie a delle circostanze fortuite che hanno evitato la conseguenza negativa. Sono, quindi, eventi che, pur non avendo portato al verificarsi di un danno, hanno il potenziale di determinare un infortunio.

Differenza tra infortunio e “near miss”

Esiste una grande differenza tra infortunio e “near miss”. Nella valutazione di un incidente spesso questi termini vengono utilizzati in modo intercambiabile, ma hanno significati molto diversi.

Per infortunio si intende ogni incidente o evento generato da una causa fortuita, violenta ed esterna che si verifica durante lo svolgimento dell’attività lavorativa causando al soggetto lesioni traumatiche dalle quali derivino:

  • morte;
  • inabilità permanente;
  • inabilità temporanea che comporti l’astensione dal lavoro per più di 3 giorni.

Il mancato infortunio, invece, è un evento generato da situazioni impreviste e improvvise in presenza di cause che non hanno consentito il verificarsi di un incidente con conseguenze negative. Come identifica la norma UNI ISO 45001, si parla di infortunio mancato quando avviene un incidente che non causa lesioni o malattie, ma che conserva, comunque, tutte le caratteristiche di una situazione potenzialmente a rischio.

Correlazione tra “near miss” ed infortuni: piramide di Heinrich

La correlazione tra “near miss” ed infortuni è stata analizzata da Herbert W. Heinrich. Nella sua analisi di 550.000 infortuni in contesti industriali negli Stati Uniti, ha identificato un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e “near miss”. Per ogni infortunio grave (con lesioni gravi/mortali), vi erano 29 infortuni minori e 300 “near miss”.

Questo rapporto 1-29-300, rappresentato sotto forma di una piramide, funge da rappresentazione visiva della frequenza relativa dei diversi tipi di infortuni.

Piramide sicurezza secondo Herbert William Heinrich

Piramide sicurezza secondo Herbert William Heinrich

Anche Bird ha introdotto un quarto livello nella piramide facendo una distinzione tra infortuni mortali e infortuni con lesioni gravi che si traducono in una perdita di ore di lavoro.

Piramide sicurezza secondo Frank E. Bird

Piramide sicurezza secondo Frank E. Bird

Un’ulteriore piramide della sicurezza è stata prodotta nel 2003 per conto di Conoco Phillips, con l’aggiunta del comportamento a rischio come livello supplementare alla base della piramide.

Piramide sicurezza secondo Conoco Philips

Piramide sicurezza secondo Conoco Philips

Esempi di “near miss”

Per comprendere meglio il concetto di “near miss” è utili fare degli esempi: caduta dall’alto di un attrezzo da lavoro che arriva al suolo senza colpire alcun lavoratore durante il tragitto e senza causare quindi alcun danno; un carico che cade da una scaffalatura all’interno di un magazzino. Gli eventi che rientrano nella categoria dei “near miss” sono davvero tanti e rientrano all’ordine del giorno anche in ambienti ritenuti più sicuri di un cantiere, come un ufficio.

Quali sono le cause di un “near miss”

Le cause di “near miss” possono essere suddivise in 3 categorie:

  • gestione delle risorse umane: assenza di controllo sull’operato dei professionisti e l’assegnazione non ben definita dei compiti di lavoro;
  • organizzazione aziendale: misure di sicurezza non adeguate, procedure di lavoro non chiare e attività lavorative che non tengono conto dei reali rischi a cui sono esposti i lavoratori;
  • cause di natura immediata: malfunzionamenti dei dispositivi di protezione individuale, i malfunzionamenti dei macchinari impiegati durante l’attività lavorativa e gli errori commessi dai lavoratori.

Segnalazione e gestione del “near miss”: figure e procedura

Il riconoscimento dei mancati infortuni rappresenta il primo passo per procedere con la corretta segnalazione del “near miss”.

Figure coinvolte

Sono diverse le figure coinvolte nella segnalazione dei “near miss”, ciascuna con un ruolo specifico:

  • LESI (lavoratore che effettua la segnalazione di incidente): può essere coinvolto direttamente nell’incidente o averne solo conoscenza. Di solito, fa parte del personale aziendale, ma in certi casi la segnalazione può provenire anche da un individuo esterno, come un lavoratore di una ditta appaltatrice;
  • SCI (soggetto coinvolto nell’incidente):  è coinvolto direttamente nel near miss e può essere un dipendente interno o un individuo esterno. In alcuni casi, il soggetto coinvolto può essere anche il primo a segnalare l’incidente, quindi le figure di SCI e LESI possono coincidere;
  • GRTVI (gruppo di ricezione, trasmissione, valutazione degli incidenti): comprende diverse figure professionali, tra cui il responsabile dei lavoratori per la sicurezza, il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il preposto. Nei cantieri, è prevista la presenza del Coordinatore per la Sicurezza in fase di Esecuzione (CSE). Il compito del GRTVI è quello di ricevere la segnalazione del near miss e valutarla adeguatamente. Sulla base di questa valutazione, vengono adottate specifiche misure preventive per evitare la ricorrenza dell’incidente;
  • incaricato: non fa parte del GRTVI, riceve la segnalazione dal LESI e la comunica al GRTVI stesso, provvedendo poi alla registrazione e archiviazione dei documenti;
  • GRI (gruppo di risoluzione incidenti): si occupa di risolvere l’incidente nel caso in cui il GRTVI non sia in grado di farlo in modo soddisfacente. I membri di questo gruppo possono variare a seconda del dipartimento aziendale coinvolto nell’evento;
  • datore di lavoro: riceve le comunicazioni dal GRI e verifica l’efficacia delle soluzioni adottate nel caso di incidente non risolvibile in reparto, oppure in caso di incidente non risolvibile in azienda e risolvibile dalle ditte appaltatrici. Inoltre, il datore di lavoro si accerta che la pratica relativa all’incidente sia chiusa correttamente dal GRI.

Procedura

La procedura per segnalare un “near miss” è organizzata secondo dei feedback (o moduli) di differenti livelli, corrispondenti alle diverse azioni messe in atto dai soggetti coinvolti:

  • il LESI segnala l’incidente al GRTVI tramite l’incaricato;
  • l’incaricato comunica l’avvio della procedura al segnalante (feedback I);
  • il GRTVI valuta se la segnalazione è da considerarsi come un incidente. Nel caso in cui non si tratti di un “near miss”, lo comunica al lavoratore/LESI e chiude la pratica (feedback I bis). Se invece ritiene che sia necessario investigare ulteriormente, decide se gestire la pratica internamente o coinvolgere il GRI:
    • nel primo caso, il GRTVI si occupa della gestione della pratica e informa il lavoratore/LESI della chiusura della procedura (feedback II – modulo di chiusura);
    • nel secondo caso, il GRTVI coinvolge il GRI utilizzando il modulo per la risoluzione degli incidenti, che include anche il datore di lavoro. Il GRI è incaricato di risolvere il problema e di comunicare la chiusura della procedura.
  • il GRI valuta le condizioni, determina una risoluzione interna all’azienda e invia comunicazione di risoluzione incidente (feedback IV) al LESI e al GRTVI, spiegando modalità esecutive e logistiche intervenute nella procedura.

Il feedback, quindi, può essere fornito a diversi livelli come:

  • risposta alla prima segnalazione (la segnalazione è stata presa in carico);
  • aggiornamento sullo stato di avanzamento e trattazione della segnalazione (la segnalazione è stata presa in carico dalla direzione acquisti);
  • esito finale (il caso è stato risolto).

L’importanza del feedback risiede nella capacità di mantenere uno stretto rapporto tra l’organizzazione e il lavoratore e nella sua forza di creare un clima di coinvolgimento e partecipazione.

“Near miss”: l’importanza della formazione

Garantire un’adeguata formazione è essenziale anche quando si tratta di prevenire incidenti mancati. Tutti coloro che svolgono un’attività lavorativa nell’ambito dell’organizzazione sono destinatari del progetto formativo, come stabilito dall’articolo 20 del D.Lgs 81/08 (comma 2, lettera e), il quale impone ai lavoratori l’obbligo di segnalare immediatamente qualsiasi potenziale condizione di pericolo.

Come evidenziato anche nel documento dell’INAIL Gestione degli Incidenti e la procedura per la segnalazione dei near miss, il percorso formativo dovrebbe concentrarsi su vari aspetti quali:

  • definizioni terminologiche;
  • quadro concettuale, motivazioni e finalità;
  • cultura della sicurezza (crescita individuale come crescita collettiva);
  • leadership dei lavoratori;
  • assunzione di responsabilità individuale;
  • ruoli e funzioni deputati alla gestione del processo di segnalazione del near miss;
  • alleanze costruttive e lavoro di squadra;
  • flussi di comunicazione e possibili interlocutori;
  • esercitazioni pratiche anche di gruppo, atte a risalire alle cause radice degli incidenti.

Modelli di gestione del “near miss”: le metodologie applicate dall’Inail

Il documento sui “Modelli di Gestione dei Near Miss (MGNM)” illustra il percorso collaborativo tra l’INAIL e Fincantieri e analizza nel dettaglio il modello adottato dal Gruppo Fincantieri per valutare le opportunità, le criticità e le aree di miglioramento.

Questo lavoro si allinea con l’approccio proposto dalla norma ISO 45001, che incoraggia le organizzazioni a considerare il concetto di rischio e a collaborare con gli stakeholder istituzionali per sviluppare strategie più efficaci nella promozione e ricerca della prevenzione.

L’analisi si basa su un campione di 91 near miss forniti da Fincantieri, specificamente dai cantieri di Sestri Ponente, Monfalcone e Riva Trigoso. Il Dipartimento di Ricerca dell’INAIL ha utilizzato due metodologie:

  • modello Infor.Mo per la ricostruzione delle dinamiche e l’identificazione dei fattori di rischio.
  • modello bow-tie per l’analisi dei near miss.

Modello di analisi Infor.Mo

Questo metodo di analisi si sviluppa come un approccio multifattoriale e prende spunto dal modello utilizzato dai Servizi di Prevenzione delle ASL. Attraverso l’analisi delle informazioni raccolte durante le indagini sugli infortuni, il modello ricostruisce le dinamiche e i fattori che hanno causato gli incidenti esaminati, integrando i dati nel sistema di sorveglianza nazionale sugli infortuni gravi e mortali.

In questo modo, il modello Infor.Mo consente di identificare le modalità di accadimento e le cause degli eventi, fornendo indicazioni preziose per l’attuazione di misure preventive efficaci.

È composto da diversi elementi:

  • incidente: episodio che ha reso disponibile e incontrollata una “energia pericolosa” nell’ambiente di lavoro;
  • contatto: momento in cui avviene lo scambio di energia tra ambiente e lavoratore (non sempre presente nel “near miss”;
  • danno riportato dal lavoratore (solo in caso di infortunio);
  • determinante: fattore di rischio che aumenta le probabilità che possa accedere l’incidente;
  • modulatore: fattore di rischio che incide sulla gravità del danno (non influisce sulle probabilità di accadimento dell’incidente).

Metodologia bow-tie

La seconda metodologia si basa sulla bow-tie che rappresenta in modo strutturato i rischi individuati dall’analisi del rischio, nonché le barriere tecniche e organizzative, al fine di esaminare i “near miss” e identificarne le cause:

  • le barriere organizzative comprendono le procedure e le istruzioni sviluppate dall’azienda per garantire che i lavoratori operino in condizioni di sicurezza;
  • le barriere tecniche, invece, includono gli strumenti e i dispositivi utilizzati per il controllo e la gestione dei parametri critici, al fine di proteggere le persone, le attrezzature e gli ambienti di lavoro.

 

CerTus

 

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